병원서 의료비 1895만원 할인 받고
환자가 보험사에 '전액' 청구한 사건
서울 서초구 대법원. 한국일보 자료사진
어느 환자가 치료를 받은 뒤 병원 관계자와의 친분(지인 찬스)을 이용해 병원비를 할인 받았다. 실손의료보험에 가입한 이 환자가 나중에 보험사에 보험금을 청구한 경우, 보험사는 할인 받기 전 의료비를 돌려줘야 할까, 아니면 할인 부분을 제하고 나머지만 돌려줘야 할까. 대법원은 '할인 받은 의료비는 실손 보험금 청구 대상이 아니다'라고 결론 냈다.
24일 법조계에 따르면, 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 최모씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 소송에서 원고 패소 판결한 원심을 지난달 31일 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.
2005년 실손보험에 가입한 최씨는 2016~2021년 서울의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받았다. 최씨는 병원비를 결제하면서 '지인 할인' 명목으로 1,895만 원을 감액 받았다. 최씨는 할인 전 의료비 전체를 청구했지만, 삼성화재 측은 "할인 받은 금액은 실제 지출 금액이 아니라 특약 보상 대상이 아니다"라면서 지급을 거절했다. 그러면서 지불 책임이 없다는 취지로 이번 소송을 냈다.
쟁점은 보험 약관상 '보험자(보험회사)는 피보험자(환자)가 부담하는 금액을 보상한다'는 문구를 어떻게 해석하는지였다. 의료비 전액으로 봐야 하는지, 아니면 실제 납부한 금액으로 봐야 하는지는 약관에 정확하게 기재되지 않았다.
1심은 지인 할인분을 돌려줄 필요가 없다고 봤지만, 2심 판단은 달랐다. 2심은 특약에서의 표현이 의미가 모호해 이럴 경우에는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 즉, '지인 할인을 받기 전 원래 부담해야 하는 금액'으로 해석해야 한다는 취지의 판결이었다.
그러나 이 판결은 대법원에서 다시 뒤집혔다. 대법원 재판부는 "항소심이 보험약관 법리를 오해했다"면서 삼성화재 측 손을 들어줬다. 대법원은 "이 사건 약관조항은 피보험자가 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하다"면서 "피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"고 설명했다. 약관이 다의적으로 해석되지 않고 명확해 고객에게 유리하게 해석할 이유가 없다는 뜻이다.
대법원은 "의료기관이 특정 환자에게 지인 할인 등 명목으로 미리 정해 고지한 진료비용을 할인해 준 경우, 이는 의료기관과 환자 사이 개별 약정에 따른 것"이라면서 "비급여 진료행위에 대해 환자가 부담하는 비용"이라고 덧붙였다. 원심처럼 해석하면 피보험자에게 손해를 보상해 주는 것을 넘어 오히려 이득을 주는 결과로 이어질 수 있고, 이렇게 되면 손해보험 제도의 원칙에 반할 여지가 있단 점도 지적했다.
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