금감원, 수술보험금 청구 소비자 안내
약관상 수술 정의에 해당 안 되는 시술
무릎주사도 수술보험금 청구 어려워
게티이미지뱅크
A씨는 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파 치료를 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 보험금을 받지 못했다. 보험 약관에서 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있었기 때문이다. 보험사는 해당 치료가 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발해 석회 성분이 흡수되도록 고안된 치료법인 만큼 수술에 해당하지 않는다는 이유를 들었다.
금융감독원은 A씨 사례와 같은 수술보험금 관련 주요 분쟁 사례와 소비자 유의 사항을 14일 공개했다.
금감원에 따르면 약관에서 수술을 '의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의한 경우 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등을 받아도 보험금을 받지 못할 수 있다. 다만 조영술 시행 중 혈류를 개선시키기 위해 '관상동맥 우회로이식술' 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 수술보험금을 보장받을 수 있다. 체외충격파 치료와 이름이 유사한 체외충격파쇄석술(ESWL) 역시 마찬가지다.
치료 명칭에 '수술' 또는 '○○술'이라는 표현이 있더라도 약물을 주입하거나 주사기 등으로 빨아들이는 행위일 경우 수술보험금 수령이 어렵다. 황반변성 치료를 위한 '아바스틴(약제) 주입술'과 일명 무릎 주사로 불리는 '자가 골수 흡인 농축물 관절강 내 주사 시술' 등이 이에 해당한다.
치료 내용이 약관상 수술 분류표에 열거된 수술의 종류에 해당하지 않을 때도 수술보험금을 받지 못할 가능성이 있다. 피부에 양성 종양이 생겼을 때 피부양성종양적출술을 받더라도 약관의 수술 분류표에서 피부 수술과 관련해 피부이식술만 보장한다고 정하고 있다면 보험금 지급이 거부될 수 있다.
금감원은 "약관에서 정한 수술 분류표는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구해야 한다"고 안내했다.
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